2.1 Imię/ Imiona i nazwisko:
Name(s) and Surname of the child:
Field is required!
Field is required!
2.2 Data urodzenia:
Date of birth:
Field is required!
Field is required!
2.3 Miejsce urodzenia:
Place of birth:
Field is required!
Field is required!
2.4 Adres zamieszkania:
Place of residence:
Field is required!
Field is required!
2.5 Numer PESEL:
PESEL number (if none, the passport number):
Field is required!
Field is required!
2.6 Planowana data rozpoczęcia nauki:
Planned starting date:
Wybierz datę
Field is required!
Field is required!
2.7 Dotychczasowy przebieg edukacji: (Nazwa przedszkola, rok szkolny, adres)
Education to date (Name of institution, school year, address)
Field is required!
Field is required!
2.8 Rodzeństwo (imię i nazwisko, rok urodzenia)
Siblings (Name and surname, birth year)
Field is required!
Field is required!
3.1 Imię i nazwisko:
Name and Surname:
Field is required!
Field is required!
3.3 Adres e-mail:
E-mail address:
Field is required!
Field is required!
3.5 Adres zamieszkania:
Place of residence:
Field is required!
Field is required!
3.7 Miejsce pracy:
Employer:
Field is required!
Field is required!
3.9 Numer telefonu:
Telephone number
Field is required!
Field is required!
3.11 Numer telefonu do pracy:
Telephone during work hours
Field is required!
Field is required!
3.13 Seria i numer dowodu osobistego
ID card number and series
Field is required!
Field is required!
3.2 Imię i nazwisko:
Name and Surname:
Field is required!
Field is required!
3.4 Adres e-mail:
E-mail address:
Field is required!
Field is required!
3.6 Adres zamieszkania:
Place of residence:
Field is required!
Field is required!
3.8 Miejsce pracy:
Employer:
Field is required!
Field is required!
3.10 Numer telefonu:
Telephone number
Field is required!
Field is required!
3.12 Numer telefonu do pracy:
Telephone during work hours
Field is required!
Field is required!
3.13 Seria i numer dowodu osobistego
ID card number and series
Field is required!
Field is required!
3.14 Ważne informacje mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, alergie):
Important information concerning child's well-being at school (permanent health issues, allergies):
Field is required!
Field is required!
3.15 Informacje o posiadanych opiniach/orzeczeniach z poradni psychologiczno-pedagogicznej:
Information about issued opinions and statements from psychological counselling agencies:
Field is required!
Field is required!
3.16 Informacja o poziomie nauki języka angielskiego (czy dziecko uczęszczało do przedszkola dwujęzycznego, czy rodzice są dwujęzyczni?)
Information about the level of English proficiency (any bilingual preschool experience? are parents bilingual?)
Field is required!
Field is required!
4A.1 Dziecko potrafi samo się już ubierać
My child can dress up themselves
Field is required!
Field is required!
4A.2 Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych
My child dresses up with some adult's help
Field is required!
Field is required!
4A.3 Wymaga pomocy przy ubieraniu się
My child needs help with dressing up
Field is required!
Field is required!
4A.4 Potrafi samo spożywać posiłki
My child can eat meals on their own
Field is required!
Field is required!
4A.5 Pamięta o potrzebach fizjologicznych
My child remembers about using the toilet
Field is required!
Field is required!
4A.6 Potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety
My child needs help with using the toilet
Field is required!
Field is required!
4A.7 Czy dziecko miało kontakt z językiem angielskim?
My child had some contact with the English language
Field is required!
Field is required!
4B.1 Lubi spać, chętnie śpi po obiedzie.
My child likes sleeping, finds it easy to sleep after lunch
Field is required!
Field is required!
4B.2 Nie lubi spać, ale chętnie leżakuje
My child doesn't like sleeping but likes lying down to rest.
Field is required!
Field is required!
4B.3 Nie śpi w ogóle
My child doesn't like sleeping during the day, whatsoever.
Field is required!
Field is required!
4C.1 Je wszystko (większość potraw)
My child eats everything (most types of food)
Field is required!
Field is required!
4C.2 Jest niejadkiem
My child is a fussy eater
Field is required!
Field is required!
4C.3 Jakich potraw nie lubi jeść dziecko?
What dishes does my child dislike?
Field is required!
Field is required!
4C.4 Jakie potrawy dziecko uwielbia jeść?
What dishes does my child dislike?
Field is required!
Field is required!
4C.5 Zalecenia związane z dietą
Any dietary requirements or recommendations
Field is required!
Field is required!
4D.1 Czy dziecko często choruje?
Does my child become sick often?
Field is required!
Field is required!
4D.2 Na jakie choroby dziecko choruje najczęściej?
What recurring diseases does my child suffer from most frequently?
Field is required!
Field is required!
4D.3 Jakie zakaźne choroby dziecko przebyło?
What infectious diseases did my child undergo?
Field is required!
Field is required!
4D.4 Inne poważne choroby:
Any other serious health conditions:
Field is required!
Field is required!
4D.5. Czy w rozwoju dziecka występowały zaburzenia, nieprawidłowości?
Did my child experience any dysfunctions or developmental impairments?
Field is required!
Field is required!
4D.6 Czy dziecko jest pod stałą opieką lekarza specjalisty? (Jeśli tak to jakiego specjalisty, od kiedy?)
Is my child under constant specialist's care? (If yes, what sort of specialist is it? Since when?)
Field is required!
Field is required!
4D.7 Inne istotne informacje o rozwoju dziecka:
Any other significant information on child's development:
Field is required!
Field is required!
4D.8 Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?
Does my child take any regular medicine? What sort of?
Field is required!
Field is required!
4D.9 Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną?
Does my child have motion sickness?
Field is required!
Field is required!
4D.10 Czy dziecko nosi: okulary, aparat słuchowy, wkładki korekcyjne do butów, inne – wymienić jakie?
Does my child use any of the following: glasses, hearing aid, orthopedic shoes inserts, other – state what?
Field is required!
Field is required!
4D.11 Czy dziecko ma alergie? Na co uczulone jest dziecko i jakie miewa objawy alergiczne?
Does my child have allergies? If yes, what sort of and what are the symptoms?
Field is required!
Field is required!
4E.1 Czy dziecko łatwo rozstaje się łatwo z mamą, lub tatą?
Does my child part with parents easily?
Field is required!
Field is required!
4E.2 Czy dziecko chętnie zostaje z osobami spoza najbliżej rodziny?
Does my child stay with unfamiliar people willingly?
Field is required!
Field is required!
4E.3 Proszę zaznaczyć cechy, które według Pani/Pana najlepiej opisują dziecko:
Please check the qualities that best describe your chil
Field is required!
Field is required!
4E.4 Jakie inne cechy opisują Państwa dziecko?
What other qualities describe your child well?
Field is required!
Field is required!
4E.5 Jak dziecko radzi sobie w sytuacjach konfliktowych
How does my child deal with conflicts?
Field is required!
Field is required!
4E.6 Emocje – jak dziecko reaguje w złości?
Emotions – how does my child react when irritated?
Field is required!
Field is required!
4E.7 Czy są sytuacje, czy przedmioty, których dziecko nie lubi, nie akceptuje lub się boi? (Jeśli tak to jakie?)
Are there any situations or objects which your child dislikes a lot/does not accept/is afraid of? (If yes, what sort of?)
Field is required!
Field is required!
4E.8 Jak najchętniej dziecko spędza wolny czas?
What does your child like doing in their free time?
Field is required!
Field is required!
4E.9 Czym dziecko się interesuje? Proszę wymienić również preferowane aktywności, ulubione gry, zabawy, opowiadania, bajki.
What does your child like doing in their free time?
Field is required!
Field is required!
4E.10 Czy dziecko słucha ze skupieniem czytanej mu bajki?
Does the child attentively listen to tales that are read to them?
Field is required!
Field is required!
4E.11 Jakie obowiązki ma dziecko w domu?
What chores does the child do at home? Please list the different chores.
Field is required!
Field is required!
4E.12 Jak będziecie Państwo wspierać nauczyciela?
How will you support the teacher?
Field is required!
Field is required!
4E.13 Jak będziecie Państwo wspierać i angażować się w życie szkoły?
How can you be engaged in the school life?
Field is required!
Field is required!
4E.14 Inne ważne informacje o dziecku:
Any other important information about your child's behaviour:
Field is required!
Field is required!
4F.1 Czy wiedza dziecka w pewnych obszarach wykracza poza materiał przedszkolny i z czego to wynika?
Does my child’s knowledge in any field extends the standard preschool level? What does this cause?
Field is required!
Field is required!
4F.2 Czy dziecko ma specyficzne zainteresowania, pasje lub uzdolnienia, które mogą mieć szczególny wpływ na przebieg jego procesu edukacji w przedszkolu?
Does my child have specific interests, passions or talents that may particularly influence their preschool education process?
Field is required!
Field is required!
4F.3 Jakie 3 zajęcia dodatkowe wybralibyście Państwo dla swojego dziecka? (proszę zaznaczyć)
Which 3 extracurricular activities would be likely to choose for your child? (Please check)
Field is required!
Field is required!
Field is required!
Field is required!
