2.1 Imię/ Imiona i nazwisko:
Name(s) and Surname of the child:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.2 Data urodzenia:
Date of birth:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.3 Miejsce urodzenia:
Place of birth:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.4 Numer PESEL:
PESEL number (if none, the passport number):
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.5 Obywatelstwo:
Nationality:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.6 Adres zamieszkania:
Place of residence:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.7 Planowana data rozpoczęcia nauki:
Planned starting date:
Wybierz datę
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.8 Nazwa publicznej szkoły rejonowej (zależna od adresu zamieszkania):
Public school for the area (based on place of residence):
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
2.9 Adres szkoły rejonowej:
The address of the public school for the area:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3.1 Nazwa przedszkola:
Name of the institution:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3.3 Adres przedszkola:
Address:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3.5 Nauczanie w przedszkolu w języku:
Schooling language:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3.2 Nazwa szkoły:
Name of the institution:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3.4 Adres szkoły:
Address:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
3.6 Nauczanie w przedszkolu w języku:
Schooling language:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.1 Język ojczysty:
Native language:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.2 Język używany w domu:
Language(s) spoken at home:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.3 Poziom języka angielskiego:
Level of English:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.4 Poziom języka polskiego:
Level of Polish
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.5 Czy wcześniejsza edukacja przebiegała w języku angielskim:
Was the previous education conducted in English:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.6 Czy uczeń uczył się wcześniej innych języków:
Did my child learn any other foreign languages before:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
4.7 Jakiego drugiego języka chcielibyście Państwo, aby uczeń uczył się od klasy 7?
What additional foreign language would you like your child to learn since Class 7?:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.1 Mocne strony ucznia:
My child’s strength:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.2 Trudności edukacyjne:
My child’s educational challenges and difficulties:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.3 Czy dziecko ma szczególne osiągnięcia w konkursach przedmiotowych lub olimpiadach, osiągnięcia sportowe? Jakie?
Does my child have any exceptional successes or accomplishments in subject competitions/sport, etc.? What sort of?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.4 Czy wiedza dziecka w pewnych obszarach wykracza poza materiał szkolny i z czego to wynika?
Is my child competent in any areas to a much greater extent than stipulated by the school programme? If yes, why is it the case?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.5 Czy uczeń ma specyficzne zainteresowania, pasje lub uzdolnienia, które mogą mieć szczególny wpływ na przebieg jego procesu edukacji w szkole?
Does my child have any special interests, passions, talents that can influence the educational process?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.6 Jak długo uczeń potrafi skupić się na lekcji?
What is the attention span of my child as regards following the class?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.7 Czy uczeń był kiedykolwiek skierowany na konsultację ze specjalistą? (np. Logopeda, audiolog, 4sychology, psychiatra, pedagog?)
Was my child ever directed to a consultation with a specialist (speech therapist, audiologist, psychologist, psychiatrist, pedagogue?)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.8 Czy posiadacie Państwo jeden z wymienionych dokumentów? (Jeśli tak kopia dokumentu musi być dostarczona razem z z aplikacją)
Do you have any of the following opinions and statements about your child from psychological counselling agencies? (If yes, please submit it together with the application form)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.9 Czy uczeń kiedykolwiek powtarzał klasę?
Did my child ever resit the school year?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.10 Jakie obowiązki ma uczeń w domu?
What duties does my child perform at home?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.11 Jaki jest ulubiony przedmiot ucznia w szkole?
What is my child’s favourite school subject?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.12 Jaki przedmiot uczeń lubi najmniej?
What is my child’s least favourite school subject?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.13 Czym uczeń się interesuje? Proszę wymienić również preferowane aktywności.
What are my child’s interests? Please list all the preferred activities.
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.14 Jaką średnią uczeń miał w ubiegłym roku szkolnym?
What was my child’s grade average last school year?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.15 Jaką średnią uczeń miał na semestr w tym roku szkolnym?
What was this semester’s grade average?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.16 Jakie zachowanie uczeń miał w ubiegłym roku szkolnym?
What was my child’s behavior grade last year?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.17 Jakie zachowanie uczeń miał na semestr w tym roku szkolnym?
What was my child’s behavior grade this semester?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
5.18 Jakie 3 zajęcia dodatkowe wybralibyście Państwo dla swojego dziecka? (proszę zaznaczyć)
Which 3 extracurricular activities would be likely to choose for your child? (Please check)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.1 Imię i nazwisko:
Name and Surname:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.3 Adres e-mail:
E-mail address:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.5 Numer telefonu:
Telephone number:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.7 Adres zamieszkania:
Place of residence:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.9 Miejsce pracy:
Employer:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.11 Telefon do pracy:
Telephone during work hours:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.12 Seria i numer dowodu osobistego:
ID card number and series:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.2 Imię i nazwisko:
Name and Surname:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.4 Adres e-mail:
E-mail address:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.6 Numer telefonu:
Telephone number:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.8 Adres zamieszkania:
Place of residence:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.10 Miejsce pracy:
Employer:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.12 Telefon do pracy:
Telephone during work hours:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
6.13 Seria i numer dowodu osobistego:
ID card number and series:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
7.1 Je wszystko (większość potraw):
My child eats everything (most types of food):
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
7.2 Jest niejadkiem:
My child is a fussy eater:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
7.3 Jakich potraw nie lubi jeść dziecko?
What dishes does my child dislike?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
7.4 Jakie potrawy dziecko uwielbia jeść?
What dishes does my child particularly like?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
7.5 Zalecenia związane z dietą:
Any dietary requirements:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.1 Czy uczeń często choruje?
Does my child become sick often?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.2 Na jakie choroby uczeń choruje najczęściej?
What recurring diseases does my child suffer from most frequently?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.3 Jakie zakaźne choroby dziecko przebyło?
What infectious diseases did my child undergo?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.4 Inne poważne choroby:
Any other serious health conditions:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.5 Czy w rozwoju ucznia występowały zaburzenia, nieprawidłowości?
Did my child experience any dysfunctions or developmental impairments?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.6 Czy uczeń jest pod stałą opieką lekarza specjalisty? (Jeśli tak to jakiego specjalisty, od kiedy?)
Is my child under constant specialist’s care? (If yes, what sort of specialist is it?)
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.7 Inne istotne informacje o rozwoju ucznia:
Any other significant information on child’s development:
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.8 Czy uczeń przyjmuje jakieś leki?
Does my child take any regular medicine? What sort of?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.9 Czy uczeń ma chorobę lokomocyjną?
Does my child have motion sickness?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.10 Czy dziecko nosi: okulary, aparat słuchowy, wkładki korekcyjne do butów, inne – wymienić jakie?
Does my child use any of the following: glasses, hearing aid, orthopedic shoes inserts, other – state what?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
8.11 Czy uczeń ma alergie? Na co uczulone jest dziecko i jakie miewa objawy alergiczne?
Does my child have allergies? If yes, what sort of and what are the symptoms?
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
To pole jest wymagane!
